自2022年4月1日云南省正式實施職工醫(yī)保門診共濟保障制度以來，迪慶州立足全州實際，出臺迪慶州職工醫(yī)保門診共濟實施細則，并于2022年12月31日起正式實施。門診共濟保障制度的實施，保障了職工醫(yī)保普通門診待遇，讓參保職工享受到醫(yī)保政策帶來的紅利，切實減輕參保人員門診醫(yī)藥費負擔。

　　建立共濟保障“大池子” 提升保障效益

　　“職工門診共濟保障制度實現(xiàn)一個‘大共濟’、一個‘小共濟’。‘大共濟’就是建立門診共濟保障機制，通過統(tǒng)籌基金報銷職工符合規(guī)定的普通門診費用，實現(xiàn)全體參保職工之間的共濟保障；‘小共濟’就是家庭共濟，即個人賬戶可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)時發(fā)生的藥品、醫(yī)療器械等費用及參加居民醫(yī)保等的個人繳費，實現(xiàn)家庭成員之間的共濟保障。職工醫(yī)保門診共濟保障制度激活了大量沉淀的資金，讓更多有需要的人得到實惠，每個人無需求時少用，有看病需求時多用，這也是改革的真正意義所在?！钡蠎c州醫(yī)療保障局局長馮玉兵說。

　　馮玉兵介紹，職工醫(yī)保門診共濟保障制度實施以來，最明顯的變化是調整個人賬戶的計入比例。職工醫(yī)保門診共濟保障制度實施前，個人賬戶的劃入由個人繳納和單位繳納的一部分共同計入。職工醫(yī)保門診共濟保障制度實施后，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金，個人賬戶的新計入會減少。減少的部分并不意味著個人保障的損失，而是將原來由單位繳納的基本醫(yī)療保險費放到了共濟保障的大池子里，形成了新的保障機制。這個新的保障機制總體上是基金平衡轉移，目的是更好地解決參保職工“有病的不夠花，沒病的用不了”的情況。據統(tǒng)計，80%以上的個人賬戶資金沉淀在健康狀況較好的年輕人和健康群眾的賬戶中，有的年輕人個人賬戶沉淀達數萬元，而退休人員和患病群眾則是結存少不夠用、門診個人自費負擔重。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金設立是全體參保人之間的互助共濟，由全社會共同承擔和化解疾病風險，實現(xiàn)了健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人、收入相對高的人幫助收入相對低的人，體現(xiàn)了社會保障的再分配功能，使保障更有支撐。

　　職工普通門診看病可報銷

　　3月22日，在迪慶州人民醫(yī)院門診繳費窗口，醫(yī)院職工章學美拿出手機展示自己的醫(yī)保電子憑證，就直接完成了報銷，個人負擔部分也直接從個人賬戶中扣除了。

　　“由于肩周炎犯了，今天過來中醫(yī)門診治療。以前在門診看病買藥都是自己付錢，今天用職工醫(yī)?？ㄖЦ?，原本支付527.62元的費用，只掏了335.08元，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付（醫(yī)保報銷）192.54元，減輕了我們的醫(yī)療負擔。”章學美說。

　　按照職工醫(yī)保門診共濟制度規(guī)定，參保職工一個自然年度內，在定點醫(yī)療機構普通門診發(fā)生的費用，在職人員的起付線及支付比例在一級、二級、三級定點醫(yī)療機構分別為30元、60%，60元、55%，90元、50%；退休人員的支付比例高于在職職工5個百分點，分別達到65%、60%和55%。職工普通門診費用統(tǒng)籌基金年度最高支付5000元。

　　職工醫(yī)保門診共濟保障制度實施以來，互助共濟功能顯著提高，門診需求多、患病多的參保職工明顯獲益。之前不報銷的門診常見病、多發(fā)病門診醫(yī)療費被納入統(tǒng)籌基金支付范圍，有效減輕普通門診就診費用負擔。特別是罹患慢性病的參保職工，獲益遠超個人賬戶減計額，往往是減計數百元、報銷千余元甚至數千元。

　　自2022年12月31日迪慶州啟動實施此項改革后，已有7.76萬人次職工受益，報銷比例最高達到65%，有力保障了參保人門診就醫(yī)購藥需求。

　　個人賬戶全家可共享

　　職工醫(yī)保門診共濟保障制度除增加普通門診醫(yī)療費用報銷外，還拓寬了參保職工個人賬戶的使用范圍。個人賬戶的使用范圍從參保人員本人拓展到本人及其配偶、父母、子女，身體健康、生病少的職工醫(yī)保參保人可以把本人的個人賬戶與家庭成員關聯(lián)，支付子女、老人的就醫(yī)購藥費用，保障范圍更大，實現(xiàn)了統(tǒng)籌基金社會“大共濟”、個人賬戶家庭“小共濟”。

　　3月22日，職工陶永蓮帶著患流感的兒子前來州人民醫(yī)院就診，在醫(yī)保工作人員的指導下，陶永蓮將兒子何煜彬的醫(yī)保信息和自己的個人賬戶進行了綁定，在看病繳費的過程中，將兒子看病的花費一并通過自己的賬戶進行了報銷。

　　“以前職工醫(yī)?？ɡ锏腻X只能個人使用，年輕人生病少，用的機會少，倒是家里的小孩和老人一換季就要往醫(yī)院跑?，F(xiàn)在卡里的錢全家共享，方便多了，也減輕了看病負擔。”陶永蓮說。

　　改革后，個人賬戶還可以用于支付在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，還可以用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險及購買商業(yè)健康保險等的個人繳費，使用效率更高，保障范圍更廣。

　　“職工醫(yī)保門診共濟保障制度擴大了慢性病、特殊疾病的門診保障范圍，部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用將被納入普通門診報銷，并享受相應的報銷比例和額度?！敝萑嗣襻t(yī)院黨委副書記、院長和嘉明表示，“為落實好迪慶州職工醫(yī)保門診共濟保障制度，我院新設立便民門診，確保參保職工看病、購藥更方便，醫(yī)療費用保障更充分，群眾的獲得感更強。”

　　下一步，全州各級醫(yī)療保障部門將進一步抓好職工醫(yī)保門診共濟保障制度的落地落實，簡化辦事流程，提高工作效率，更好地為群眾服務，把黨的惠民政策送進千家萬戶，讓改革發(fā)展成果更多更好地惠及各族群眾。