王女士今年體檢查出肺結(jié)節(jié)，報(bào)告顯示為多發(fā)性實(shí)性結(jié)節(jié)，大小約3-4毫米，她接連去了好幾家醫(yī)院反復(fù)咨詢，均被醫(yī)生告知“定期復(fù)查就行”，但她仍然放心不下。近年來，像王女士一樣被查出肺結(jié)節(jié)的人，大多都是談結(jié)節(jié)色變，唯恐小小結(jié)節(jié)會(huì)發(fā)展為肺癌。今天我們就來說說什么是肺結(jié)節(jié)？它是否會(huì)癌變？對(duì)于肺結(jié)節(jié)的認(rèn)知又存在哪些誤區(qū)？

　　肺結(jié)節(jié)分為哪些類型

　　大家在體檢報(bào)告中，常?？吹健胺谓Y(jié)節(jié)”“肺小結(jié)節(jié)”“肺微結(jié)節(jié)”等表述，其實(shí)，肺結(jié)節(jié)只是影像學(xué)中的一個(gè)描述性名詞，指的是在影像學(xué)檢查特別是胸部CT檢查中，在肺上觀察到的點(diǎn)狀或團(tuán)塊狀的不同于正常肺組織的異常影像。它描述的是影像檢查中發(fā)現(xiàn)的異常，而不是病灶的具體病理性質(zhì)。

　　按照結(jié)節(jié)的大小來劃分，直徑小于3厘米的通常描述為結(jié)節(jié)灶；直徑小于1厘米的描述為小結(jié)節(jié)；直徑小于0.5厘米的描述為微小或細(xì)小結(jié)節(jié)。如果按照結(jié)節(jié)在影像學(xué)上的表現(xiàn)來劃分，肺結(jié)節(jié)可分為實(shí)性結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)。實(shí)性結(jié)節(jié)即結(jié)節(jié)密度較高，不透明，似內(nèi)部有填充物；亞實(shí)性結(jié)節(jié)的密度低于實(shí)性結(jié)節(jié)，且可進(jìn)一步細(xì)分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合磨玻璃結(jié)節(jié)。

　　很多人可能都聽說過“磨玻璃結(jié)節(jié)”的概念，但并不知道這具體代表什么。簡單來說，密度高的影像在CT中為“白色”，密度低的影響在CT中則呈現(xiàn)“黑色”，而“磨玻璃結(jié)節(jié)”在CT中不是“非黑即白”的，而是表現(xiàn)為密度稍高、類圓形的云霧狀影，與生活中所見到的磨砂玻璃相似，因此得名。其中，純磨玻璃結(jié)節(jié)全部由磨玻璃成分組成，混合磨玻璃結(jié)節(jié)則由實(shí)性成分和磨玻璃成分混合而成。

　　臨床上遇到的大部分肺結(jié)節(jié)均為良性病灶，其病理類型包括感染、碳末沉積、錯(cuò)構(gòu)瘤和良性的血管病變等，而惡性結(jié)節(jié)包括原發(fā)性肺癌、肺轉(zhuǎn)移瘤和類癌等病理類型。惡性腫瘤呈外侵性生長，生長比較迅速，對(duì)人體危害大，甚至?xí)绊懟颊叩纳嬷芷凇４蠖鄶?shù)原發(fā)性肺惡性腫瘤，都會(huì)經(jīng)歷從小結(jié)節(jié)逐漸變大，進(jìn)而產(chǎn)生相應(yīng)肺癌癥狀，甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的過程。因此，肺原發(fā)腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療極其重要。

　　這種“長相”的結(jié)節(jié)不太安全

　　根據(jù)《肺部多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)中西醫(yī)結(jié)合防治一體化專家共識(shí)》，中國肺部多發(fā)結(jié)節(jié)的發(fā)病率為13.26%-45.56%，其中純磨玻璃結(jié)節(jié)的發(fā)病率為20%-40.5%。對(duì)于肺結(jié)節(jié)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的病程、影像學(xué)特點(diǎn)、基本情況及疾病個(gè)體化的特點(diǎn)給出相應(yīng)的醫(yī)療建議，絕大部分患者均以觀察或保守治療為主，對(duì)于高度懷疑惡性的極少數(shù)患者才會(huì)建議進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療。

　　一般情況下，8毫米以下的結(jié)節(jié)，發(fā)生惡變的風(fēng)險(xiǎn)較低，大多遵醫(yī)囑定期復(fù)查胸部高分辨薄層CT即可。注意，這里要做的CT是高分辨薄層CT而不是低劑量CT，因?yàn)榈蛣┝緾T由于降低了輻射劑量會(huì)影響清晰度；對(duì)于8毫米-3厘米的結(jié)節(jié)，由于發(fā)生惡變的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著結(jié)節(jié)的增大逐漸升高，因此需根據(jù)結(jié)節(jié)的具體形態(tài)特點(diǎn)、隨診時(shí)結(jié)節(jié)形態(tài)的變化，以及患者的自身情況給出個(gè)體化建議；對(duì)于3厘米以上的不規(guī)則病灶，醫(yī)生一般稱之為腫物而非結(jié)節(jié)，通常建議手術(shù)治療。

　　正如前文所述，肺結(jié)節(jié)是一個(gè)影像學(xué)概念，若要確定其是良性還是惡性，需要通過病理活檢這個(gè)“金標(biāo)準(zhǔn)”的檢驗(yàn)，才能進(jìn)行診斷。臨床上，對(duì)于沒有做氣管鏡或經(jīng)皮肺穿刺取得病理活檢的患者，其結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷較為復(fù)雜，大多數(shù)有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生或內(nèi)科醫(yī)生是通過患者影像學(xué)的形態(tài)及前后變化來進(jìn)行綜合判斷的。

　　如果自己在體檢報(bào)告中看到諸如“內(nèi)部密度不均勻”“有實(shí)性成分的結(jié)節(jié)”“邊緣不規(guī)則”“周圍有分葉、毛刺”“胸膜牽拉”等字眼，要警惕肺惡性結(jié)節(jié)的可能，及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就診。這些字眼會(huì)跟疑似癌變扯上關(guān)系，是因?yàn)樗鼈兪欠尾磕[瘤細(xì)胞生長增殖過程中的特有表現(xiàn)，比如，“胸膜牽拉”或“胸膜凹陷”主要指周圍性肺癌位于胸膜下時(shí)，由于腫瘤內(nèi)大量瘢痕組織形成，病灶內(nèi)纖維組織收縮，腫塊或結(jié)節(jié)表面的胸膜會(huì)受腫瘤內(nèi)瘢痕牽拉而形成此征象。

　　厘清兩個(gè)認(rèn)識(shí)誤區(qū)

　　在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)人們對(duì)肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，主要集中在以下兩個(gè)方面。

　　誤區(qū)一：“肺結(jié)節(jié)”突然變多了

　　不少人覺得周圍查出肺結(jié)節(jié)的人突然變多了，其實(shí)不然。

　　首先，由于公眾對(duì)肺部健康越來越重視，近年來主動(dòng)做肺部CT檢查的人比之前更多，從而在檢查過程中“順帶”發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)。其次，新型檢測技術(shù)的廣泛應(yīng)用，特別是人工智能（AI）肺結(jié)節(jié)輔助診斷系統(tǒng)技術(shù)的出現(xiàn)，被大規(guī)模引進(jìn)至各層級(jí)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)影像科，這不僅提高了醫(yī)生的診斷效率，還同步提高了肺結(jié)節(jié)的檢出率。一些關(guān)于肺結(jié)節(jié)有年輕化趨勢的觀點(diǎn)，其實(shí)也是因?yàn)閰⑴c體檢和癌癥早篩的年輕人越來越多了。

　　總之，以上因素在時(shí)間上的疊加，導(dǎo)致不少人產(chǎn)生了“‘肺結(jié)節(jié)’突然變多”和“肺結(jié)節(jié)年輕化”的錯(cuò)覺。

　　誤區(qū)二：肺結(jié)節(jié)一定會(huì)變肺癌

　　事實(shí)上，絕大多數(shù)肺結(jié)節(jié)特別是小結(jié)節(jié)、微結(jié)節(jié)都是良性的，不會(huì)發(fā)展為肺癌。肺結(jié)節(jié)的形成原因其實(shí)很復(fù)雜，從臨床經(jīng)驗(yàn)來看，通常與感染、吸煙、空氣質(zhì)量改變、特殊的職業(yè)暴露有關(guān)，也與個(gè)體的遺傳背景有關(guān)，除此之外，一些特殊的肺部疾病也會(huì)引發(fā)肺結(jié)節(jié)。大多數(shù)肺結(jié)節(jié)患者沒有任何癥狀，均為在體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。國外一項(xiàng)關(guān)于肺癌篩查的研究顯示，在12029名因體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的患者中，結(jié)節(jié)為惡性的僅有144人，約占1.2%。從國內(nèi)門診情況來看，大多數(shù)患者的肺結(jié)節(jié)也被確診為良性，因此，大家發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)不用過于焦慮，請(qǐng)專業(yè)的胸外科醫(yī)生評(píng)估、診斷是最有效、妥當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方式。

　　那么，哪些潛在的高危因素可能會(huì)使肺結(jié)節(jié)被診斷為肺癌或發(fā)展為肺癌呢？

　　年齡是首當(dāng)其沖的高危因素。臨床結(jié)果顯示，有肺結(jié)節(jié)的高齡患者更容易查出惡性腫瘤，惡性腫瘤的概率會(huì)隨著年齡的增加而增加。

　　有吸煙史的肺結(jié)節(jié)人群也是肺癌的高危人群，吸煙指數(shù)（年數(shù)乘以每天吸煙的支數(shù)）＞400的吸煙者患肺癌的幾率會(huì)明顯升高。其他高危因素還包括：有慢性肺部疾病史的患者、有慢性肺部疾病家族史的人、肺氣腫患者、既往有惡性腫瘤史的患者、有石棉接觸史的人。

　　結(jié)節(jié)大于6毫米視情況微創(chuàng)治療

　　患者首次發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，建議到醫(yī)院就診，由專科醫(yī)生評(píng)估，進(jìn)行系統(tǒng)、有針對(duì)性的隨訪觀察或治療。

　　臨床上，對(duì)于小于6毫米的肺結(jié)節(jié)，一般不需要手術(shù)治療，定期觀察及隨訪即可。對(duì)于大于6毫米特別是大于8毫米的肺結(jié)節(jié)或有部分實(shí)性成分的肺結(jié)節(jié)，需根據(jù)情況選擇微創(chuàng)手術(shù)治療或隨訪觀察。適合隨訪觀察的患者，醫(yī)生會(huì)根據(jù)其結(jié)節(jié)變化決定治療的時(shí)機(jī)。

　　具體來說，對(duì)于實(shí)性、有鈣化點(diǎn)、邊緣規(guī)則的結(jié)節(jié)，包括陳舊病變、纖維結(jié)節(jié)等，不需要手術(shù)，可以定期觀察。對(duì)于大于2厘米的磨玻璃結(jié)節(jié)，或大于1.5厘米的混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)且其實(shí)性成分大于0.5厘米的，或?qū)嵭猿煞执笥?厘米的結(jié)節(jié)，或有毛刺、分葉的結(jié)節(jié)，均建議手術(shù)治療或活檢穿刺。

　　若患者的肺結(jié)節(jié)需要治療，目前主流的方案是微創(chuàng)手術(shù)治療，其他治療方式有立體定向放療、局部射頻消融治療、內(nèi)科靶向治療、免疫治療等。性質(zhì)不明、需要與炎癥和感染鑒別的病灶，醫(yī)生還可能使用內(nèi)科抗感染治療。對(duì)于高度懷疑惡性的病灶，手術(shù)治療大多可以達(dá)到根治效果。而一些晚期的肺部腫瘤或肺部轉(zhuǎn)移瘤，則需要化療、靶向治療或免疫治療。

　　總體而言，目前大部分肺結(jié)節(jié)都可以通過微創(chuàng)的胸腔鏡手術(shù)解決。該手術(shù)為全麻手術(shù)，在患者胸壁開一個(gè)約3厘米長的切口，通過單孔操作，切除肺部結(jié)節(jié)，術(shù)后兩至三天便可以出院?；颊咝g(shù)后會(huì)有輕微切口疼痛，活動(dòng)耐量略減低，但通過科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，呼吸功能便可恢復(fù)正常。患者在術(shù)后一個(gè)月要注意營養(yǎng)均衡，不吃刺激性過強(qiáng)的食物，注意預(yù)防肺部感染。

　　在日常生活中，保持健康的生活方式有助于預(yù)防肺結(jié)節(jié)，建議大家注重氣道保護(hù)，避免吸煙及接觸二手煙，避免接觸石棉、粉塵、放射性物質(zhì)等不良刺激；健康飲食，避免攝入含有致癌物質(zhì)的食物，如高溫油炸或燒烤煙熏食品。與此同時(shí)，高齡、吸煙、有肺部疾病的高危人群還應(yīng)定期體檢，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部病灶，盡早采取干預(yù)措施。已查出肺結(jié)節(jié)的患者也需定期復(fù)查，關(guān)注結(jié)節(jié)的進(jìn)展及變化。高危人群或已有5毫米以下微結(jié)節(jié)的患者，建議選用高分辨薄層CT（通常掃描層厚為1毫米）進(jìn)行定期復(fù)查。

　　醫(yī)師釋疑

　　出現(xiàn)肺結(jié)節(jié)與“陽過”有關(guān)嗎

　　有些患者反映自己感染過新冠病毒之后，活動(dòng)總氣喘，感覺耐力也變差了，一到醫(yī)院檢查，才發(fā)現(xiàn)肺上長出了結(jié)節(jié)。那么，肺結(jié)節(jié)真的與“陽過”有關(guān)嗎？

　　對(duì)于在“陽過”之后發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的情況，個(gè)人推測主要有以下兩方面的原因：一是肺結(jié)節(jié)原本存在，只是在感染新冠之后做了CT檢查才發(fā)現(xiàn)；二是由于任何感染都可能會(huì)形成結(jié)節(jié)，新冠病毒感染也不例外，確有極少數(shù)患者會(huì)因炎癥無法完全吸收而形成結(jié)節(jié)。但這些結(jié)節(jié)基本上都是良性結(jié)節(jié)，幾乎沒有惡變的可能，即便發(fā)現(xiàn)也不必恐慌，遵醫(yī)囑定期復(fù)查即可。

　　其實(shí)，活動(dòng)氣喘、耐力變差或出現(xiàn)結(jié)節(jié)等情況，與新冠病毒感染后肺部出現(xiàn)的氣道高反應(yīng)及炎癥改變有關(guān)。有的病情較重的患者會(huì)有肺部磨玻璃陰影、片狀陰影等影像學(xué)表現(xiàn)，后可在痊愈過程中自行吸收，但吸收的程度因人而異，部分患者特別是合并肺基礎(chǔ)疾病肺功能差的患者，可能無法完全吸收而殘留在肺上形成局部纖維化瘢痕，并以肺結(jié)節(jié)的形式出現(xiàn)在CT影像上。但對(duì)于大部分“陽過”的輕癥患者而言，感染新冠病毒痊愈后并不會(huì)在肺部留下痕跡，也不會(huì)對(duì)肺功能產(chǎn)生影響，更不會(huì)引發(fā)肺部結(jié)節(jié)。（北京地壇醫(yī)院胸外科副主任楊龍海）