禁飛、漏洞與189人錯(cuò)失的生機(jī):印尼獅航空難兩周年
中新網(wǎng)10月29日電(陳爽)兩年前的今天,印尼獅航一架型號(hào)為波音737 MAX的客機(jī),在起飛兩分鐘后開始下墜。飛行記錄顯示,經(jīng)過20多次的起起伏伏,飛機(jī)在升空后13分鐘墜落入海。機(jī)上189人,無一幸存。
哀悼、追責(zé)、反思……經(jīng)過兩年的沉淀,更多關(guān)于這場(chǎng)慘烈空難的細(xì)節(jié)被披露出來。與此同時(shí),在737 MAX機(jī)型遭禁飛19個(gè)月后,因技術(shù)缺陷聲譽(yù)大跌的波音公司,正努力推動(dòng)該機(jī)型在全球范圍內(nèi)的復(fù)飛。
絕望的13分鐘,
189人全部遇難!
2018年10月29日的清晨,印尼爪哇海海域天氣晴朗,是個(gè)適航的好天氣。當(dāng)?shù)貢r(shí)間6時(shí)20分,印尼獅航的JT610次航班,從雅加達(dá)起飛,前往邦加勿里洞省檳港。
執(zhí)飛該航班的機(jī)長擁有超過6000個(gè)小時(shí)的飛行經(jīng)驗(yàn),對(duì)他而言,這次飛行再尋常不過。
可他沒有料到的是,飛機(jī)在僅僅升空2分鐘后,便出現(xiàn)不明故障。
接下來的幾分鐘內(nèi),駕駛艙內(nèi)出現(xiàn)“人機(jī)搏斗”的場(chǎng)面:機(jī)上電子系統(tǒng)警告駕駛員“飛機(jī)失速”,機(jī)頭不斷自動(dòng)下垂。機(jī)長一邊向地面控制中心詢問飛機(jī)的高度和速度,一邊一次又一次地拉起機(jī)頭,希望能夠奪回飛機(jī)的控制權(quán)。
時(shí)間一分一秒地過去,情況愈發(fā)危急。
為弄清飛機(jī)究竟發(fā)生了什么故障,機(jī)長把駕駛飛機(jī)的任務(wù)交給了副駕,自己則開始一頁頁翻閱安全指導(dǎo)手冊(cè)。但他并沒有找到答案。
墜海前的最后一分鐘,機(jī)長未發(fā)一言,副機(jī)長則在絕望中開始祈求上天保佑??上В孥E沒有發(fā)生。
不久后,飛機(jī)從雷達(dá)上消失,駕駛艙語音記錄儀隨即停止。滿載乘客的飛機(jī),就這樣從5000英尺的高空垂直落下,栽到了爪哇海里。沖力之大,導(dǎo)致機(jī)身的某些部件碎成了粉末。機(jī)上189人全部遇難。
從起飛到墜毀,JT610航班上的人們經(jīng)歷了絕望的13分鐘。而更令人痛心的是,經(jīng)過事后的一系列調(diào)查,這場(chǎng)悲劇,原本完全可以避免。
如果9件事中任何一件可以避免,
事故可能就不會(huì)發(fā)生了
2019年10月25日,空難一周年祭前夕,印尼調(diào)查人員發(fā)布了關(guān)于獅航事故的最終調(diào)查報(bào)告。
300多頁的報(bào)告,總結(jié)出事故發(fā)生的9大原因,具體包括:
1.自動(dòng)升降操作系統(tǒng)設(shè)計(jì)缺陷;
2.一個(gè)傳感器有問題;
3.系統(tǒng)根據(jù)錯(cuò)誤的傳感器進(jìn)行了錯(cuò)誤的調(diào)整;
4.飛行員遇到問題不知所措,與地面溝通不當(dāng);
5.事前飛行員沒有相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),機(jī)上也沒有技術(shù)指南;
6.更換的傳感器不適合這架飛機(jī)的機(jī)型;
7.傳感器沒進(jìn)行測(cè)試;
8.飛行員沒有及時(shí)進(jìn)行手動(dòng)操作;
9.地面塔臺(tái)未進(jìn)行有效管理。
根據(jù)該報(bào)告,導(dǎo)致飛機(jī)墜毀的直接原因,是737 MAX機(jī)型上新加入的“機(jī)動(dòng)特性增強(qiáng)系統(tǒng)(MCAS)”。根據(jù)設(shè)計(jì),一旦737 MAX飛機(jī)出現(xiàn)失速跡象,MCAS系統(tǒng)可以無需飛行員介入便接管飛機(jī)操作,并使機(jī)頭朝下驟降,化解失速風(fēng)險(xiǎn)。
而印尼出具的調(diào)查報(bào)告則顯示,安裝在失事飛機(jī)上的一個(gè)傳感器在維修期間沒有得到校準(zhǔn),從而錯(cuò)誤地激活了這一系統(tǒng)。
事故發(fā)生3個(gè)月后,失事客機(jī)的駕駛艙錄音終于被成功打撈。聽過最后錄音的印尼官員烏托莫說,在墜海前的大部分時(shí)間內(nèi),兩位駕駛員聽上去都是冷靜的狀態(tài),試圖找到解決機(jī)頭下墜的方法。無奈,波音公司提供的安全指導(dǎo)手冊(cè)中,并沒有他們需要的答案。
此外,報(bào)告還披露,就在這起空難發(fā)生的前一天,失事飛機(jī)曾在執(zhí)飛另一趟航班時(shí),遇到同樣問題。當(dāng)時(shí)拯救飛機(jī)的,是一名搭便機(jī)的飛行員。他指導(dǎo)機(jī)組人員成功關(guān)閉了自動(dòng)飛行控制系統(tǒng),化險(xiǎn)為夷。
然而,這般險(xiǎn)情竟未能引起重視。當(dāng)這架飛機(jī)第二天再次起飛,又一次發(fā)生故障時(shí),沒有人能再施以援手。
從飛行員的駕駛水平、到安全管理的漏洞、再到波音飛機(jī)系統(tǒng)設(shè)計(jì)的缺陷……189位遇難者的“求生門”,被一扇扇關(guān)閉。事故調(diào)查人員忍不住嘆息道:“上述9件事中如果任何一項(xiàng)得以避免,事故可能就不會(huì)發(fā)生”。
事故發(fā)生后,印尼民航局局長波拉娜·普拉梅斯蒂一直在等待與波音公司和美國聯(lián)邦航空管理局(FAA)的官員交談。但她說,這些人從未找過她,直到發(fā)生另一起悲劇。
2019年3月21日,埃塞俄比亞航空公司的737 MAX航班在亞的斯亞貝巴附近墜毀,又有157人殞命。
5個(gè)月內(nèi),737 MAX機(jī)型發(fā)生兩起墜機(jī)事故,引發(fā)全球各國對(duì)該機(jī)型是否安全的質(zhì)疑。全球近50個(gè)國家和地區(qū),先后宣布了針對(duì)波音737 MAX的停飛禁令。
2019年10月29日,在獅航空難發(fā)生一周年之際,波音公司時(shí)任首席執(zhí)行官米倫伯格才終于首次公開道歉,承認(rèn)“我們犯了一些錯(cuò)誤”。
然而,對(duì)各國民航監(jiān)管部門來說,波音的道歉并不能解決他們的安全關(guān)切:為何號(hào)稱“世界上最嚴(yán)格的監(jiān)管機(jī)構(gòu)”的美國聯(lián)邦航空管理局,沒有審核出737 MAX的安全漏洞?又為何沒有在獅航空難發(fā)生后,及時(shí)查明事故原因并加以改進(jìn)?
“問題系統(tǒng)”如何拿到適航證?
調(diào)查報(bào)告揭美航空業(yè)監(jiān)管弊病
實(shí)際上,據(jù)《紐約時(shí)報(bào)》報(bào)道,在獅航空難發(fā)生后,F(xiàn)AA的工程師們陷入某種集體不安的情緒:他們也不完全了解MCAS系統(tǒng)的“致命”之處。在2017年給該機(jī)型頒發(fā)適航證時(shí),他們從未獨(dú)立評(píng)估過MCAS系統(tǒng)隱藏著的風(fēng)險(xiǎn)。
報(bào)道認(rèn)為,論及發(fā)生監(jiān)管缺位的原因,是本來應(yīng)該負(fù)責(zé)適航審定的FAA,由于“缺乏足夠的人手和經(jīng)費(fèi)”,而將大量的審定項(xiàng)目委托給了波音員工進(jìn)行。換句話說,波音是既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員又當(dāng)裁判員,自己審查自己。
而據(jù)美媒報(bào)道,為了與空客飛機(jī)制造公司競(jìng)爭,波音公司希望737 MAX能盡快投入使用。在這種情況下,其審核的寬松程度可想而知。
2020年9月,美國眾議院在發(fā)布的調(diào)查報(bào)告中,嚴(yán)厲譴責(zé)FAA“嚴(yán)重缺乏對(duì)波音737 MAX系列飛機(jī)的審批和監(jiān)管”,甚至“在兩起事故之間的關(guān)鍵時(shí)期拿公眾的生命安全做賭注”,并要求對(duì)美國聯(lián)邦航空局的監(jiān)管模式進(jìn)行“徹底改革”。
737 MAX距復(fù)航更進(jìn)一步,
波音能否擺脫空難陰霾?
迄今為止,波音737 MAX機(jī)型在全球停飛已有19個(gè)月。在此期間,波音公司進(jìn)行了更換CEO、升級(jí)操作系統(tǒng)、復(fù)航試飛等一系列操作,力求挽回業(yè)界聲譽(yù)。
當(dāng)?shù)貢r(shí)間10月16日,歐盟航空安全局執(zhí)行總監(jiān)帕特里克(Patrick Ky)表示,波音公司對(duì)飛機(jī)所做的更改“讓人滿意”,并補(bǔ)充說,該款機(jī)型有望在“2020年底之前重返歐盟”。
另一方面,包括美國航空、西南航空等在內(nèi)的航空公司,都希望737 MAX能夠復(fù)航,因?yàn)樗惹耙淮?37 NG機(jī)型,節(jié)省了大約25%的燃油。
上周,美航首席運(yùn)營官西摩在會(huì)議上,似乎難掩對(duì)737 MAX復(fù)航的期盼之情。他告訴員工,F(xiàn)AA大概率將在11月中旬解除針對(duì)波音737 MAX機(jī)型的禁飛令,而美航則將在感恩節(jié)后,成為世界第一批復(fù)航波音737 Max機(jī)型的航空公司。
目前看來,737 MAX機(jī)型的復(fù)航,似乎只是時(shí)間問題。不過,波音公司真的可以擺脫兩起空難帶來的陰霾嗎?
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