有數(shù)據(jù)表明，全球年累計(jì)非心臟手術(shù)病例逾2億，近半患者年齡超過45歲且存在心梗等心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)；每年約75萬名患者因心肌缺血發(fā)生術(shù)后30天內(nèi)死亡事件。如何預(yù)防因心血管事件導(dǎo)致的圍術(shù)期并發(fā)癥和不良預(yù)后是當(dāng)前臨床面臨的主要挑戰(zhàn)之一。

　　天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科高血壓中心副主任邊波教授表示：“隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，非心臟手術(shù)患者常合并有冠心病、高血壓、糖尿病等，圍術(shù)期心血管不良事件發(fā)生率逐年增長(zhǎng)。加強(qiáng)圍術(shù)期心血管事件危險(xiǎn)因素的評(píng)估與管理，有助于及早識(shí)別心血管疾病高危人群并進(jìn)行干預(yù)，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要價(jià)值?！?/p>

　　提高圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知

　　重視并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

　　據(jù)悉，每年全球的非心臟手術(shù)病例中，約460萬名患者存在心肌損傷，約220萬名患者出現(xiàn)繼發(fā)無癥狀性心梗，約110萬名患者存在繼發(fā)圍術(shù)期心梗相關(guān)臨床表現(xiàn)，而目前臨床醫(yī)生對(duì)非心臟手術(shù)相關(guān)心肌損傷導(dǎo)致的不良預(yù)后普遍認(rèn)知不足。

　　“麻醉、鎮(zhèn)痛或緩解疼痛的藥物易掩蓋臨床癥狀導(dǎo)致漏診，錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。此外，許多患者在圍術(shù)期合并心肌損傷，但嚴(yán)重程度尚不構(gòu)成心梗，而心肌損傷已預(yù)示患者預(yù)后不良?！边叢ń淌诮榻B道。

　　據(jù)介紹，非心臟手術(shù)相關(guān)心肌損傷（MINS）為缺血導(dǎo)致的具有預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的心肌損傷伴或不伴心肌細(xì)胞凋亡，通常在術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生。合并圍術(shù)期心梗的患者可能因?yàn)槁樽砘蚱渌?zhèn)痛治療而不伴有明顯的缺血癥狀，然而無癥狀性圍術(shù)期心梗的術(shù)后30天死亡相關(guān)性與癥狀性圍術(shù)期心梗相當(dāng)。

　　臨床發(fā)現(xiàn)，非心臟手術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后都存在引起非心臟手術(shù)相關(guān)心肌損傷的危險(xiǎn)因素。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)主要與患者年齡、性別、病史等有關(guān)；術(shù)中主要與外科手術(shù)本身及麻醉引起的交感神經(jīng)興奮、心律失常、低血壓等有關(guān)；術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)來自上述情況引發(fā)的并發(fā)癥，或最終導(dǎo)致急性心衰、心臟驟停和心梗等嚴(yán)重不良事件。

　　2014年，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)及歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）/歐洲麻醉學(xué)會(huì)（ESA）發(fā)布的指南均強(qiáng)調(diào)，非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性，建議從手術(shù)緊急程度、心臟穩(wěn)定性、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、心臟功能貯備等方面對(duì)心臟功能進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)估。

　　其中，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是指30天內(nèi)心血管疾病死亡和心梗的風(fēng)險(xiǎn)，主要依據(jù)手術(shù)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響進(jìn)行界定，主動(dòng)脈置換手術(shù)、肝切除術(shù)等對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響最大，屬于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；胸腔、腹腔等手術(shù)為中風(fēng)險(xiǎn)；甲狀腺、乳腺、皮膚科等表淺手術(shù)為低風(fēng)險(xiǎn)。

　　此外，臨床還需評(píng)估患者心血管疾病狀況是否不穩(wěn)定，如急性冠脈綜合征、失代償?shù)男墓δ懿蝗?、心律失常及?yán)重瓣膜疾病等。缺血性心臟病史、代償性或既往心衰史、腦血管疾病史、糖尿病、腎功能不全也是高風(fēng)險(xiǎn)因素。

　　運(yùn)用心臟標(biāo)志物

　　提升風(fēng)險(xiǎn)管理

　　臨床常用改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）等作為非心臟手術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，不同的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系納入的獨(dú)立危險(xiǎn)因素不盡相同，大多缺乏生物學(xué)指標(biāo)。

　　“對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，臨床需更全面、有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，術(shù)前應(yīng)加入輔助檢查評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，包括心電圖/動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷試驗(yàn)、冠脈CT/冠脈造影及高敏肌鈣蛋白（hs─cTnT）、利鈉肽（NT─proBNP/BNP）等新興生物學(xué)指標(biāo)。”邊波指出，“其中，肌鈣蛋白（cTn）不僅反映心梗，劇烈運(yùn)動(dòng)、氧化應(yīng)激、感染、缺血等都會(huì)導(dǎo)致肌鈣蛋白釋放，是反映心肌損傷的高特異性血清檢測(cè)標(biāo)志物?！?/p>

　　非心臟手術(shù)中心血管事件發(fā)生率的隊(duì)列研究（VISION）于2012年發(fā)布其入組5大洲、8個(gè)國(guó)家、共計(jì)15133名患者的全球前瞻性多中心研究結(jié)果證實(shí)，術(shù)后3天內(nèi)，第四代cTnT檢測(cè)的峰值水平與術(shù)后30天死亡事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。

　　隨后，2017年，納入5大洲、13個(gè)國(guó)家、共計(jì)21842名患者的非心臟手術(shù)中心血管事件發(fā)生率的隊(duì)列研究進(jìn)一步明確，非心臟手術(shù)相關(guān)心肌損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后3天內(nèi)hs─cTnT＞20ng/L伴或不伴缺血癥狀，術(shù)前與術(shù)后hs─cTnT的絕對(duì)變化≥5ng/L，或術(shù)后hs─cTnT＞40ng/L可作為術(shù)后30天死亡事件發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。該研究中，有3904名患者發(fā)生非心臟手術(shù)相關(guān)心肌損傷，若未進(jìn)行hs─cTnT監(jiān)測(cè)，93.1%的非心臟手術(shù)相關(guān)心肌損傷和68.0%的心?？赡軣o法識(shí)別。因此，圍術(shù)期hs─cTnT水平監(jiān)測(cè)對(duì)于識(shí)別非心臟手術(shù)相關(guān)心肌損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)意義重大。

　　ESC/ESA發(fā)布的非心臟手術(shù)指南強(qiáng)調(diào)心臟標(biāo)志物在危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值，推薦高?；颊咴谛g(shù)前和術(shù)后48~72小時(shí)進(jìn)行cTn檢測(cè)，考慮檢測(cè)NT─proBNP/BNP以獲得有關(guān)患者圍術(shù)期和長(zhǎng)期心血管事件的獨(dú)立預(yù)后信息。加拿大心血管學(xué)會(huì)2017年發(fā)布的指南進(jìn)一步突出了非心臟手術(shù)前檢測(cè)NT─proBNP/BNP的重要性，以加強(qiáng)對(duì)患者圍術(shù)期心臟風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。

　　邊波總結(jié)道：“隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，以hs─cTnT和NT─proBNP為代表的心臟標(biāo)志物已成為非心臟手術(shù)圍術(shù)期危險(xiǎn)因素評(píng)估和預(yù)后的重要輔助檢查手段。心內(nèi)科、外科、麻醉科等科室醫(yī)生在會(huì)診手術(shù)患者圍術(shù)期心臟安全性時(shí)，應(yīng)充分利用心臟標(biāo)志物的檢測(cè)優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估與管理，從而提升患者預(yù)后?！?/p>

　　羅氏診斷始終高度關(guān)注心血管疾病領(lǐng)域，致力于提供包括Elecsys hs─cTnT和Elecsys NT─proBNP在內(nèi)的心臟標(biāo)志物檢測(cè)整體解決方案，以其高特異性和高靈敏度有效協(xié)助臨床更快、更有效地識(shí)別患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化非心臟手術(shù)圍術(shù)期的全程管理。（羅亞杰）