黨的二十大報告提出，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。作為由地方政府及相關(guān)部門指導(dǎo)、保險公司商業(yè)運作、與基本醫(yī)保銜接的地方定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險，“惠民?！苯?jīng)歷了三年多高速發(fā)展，如今已在全國鋪開。根據(jù)湖南大學(xué)保險精算與風(fēng)險管理研究所日前編制的《“惠民保”產(chǎn)品研究藍(lán)皮書（2022）》顯示，截至今年9月份，“惠民?！币呀?jīng)覆蓋28個省份，在線產(chǎn)品達(dá)133款。

　　目前，多個城市的“惠民?！表椖恳呀?jīng)經(jīng)歷了一個或者多個投保周期。面對新一輪的參保期，不少消費者正在結(jié)合自己過往的參保體驗，斟酌著來年是否要繼續(xù)投保。

　　探索惠民與持續(xù)兼得

　　回首“惠民保”的成長之路，伴隨著諸多討論與摸索。由于單均保費低廉，一直有業(yè)內(nèi)人士擔(dān)憂惠民保業(yè)務(wù)盈利空間不大、賠付率過高，甚至面臨著“賠穿”的風(fēng)險。

　　那么，“惠民?！钡馁r付狀況究竟如何？據(jù)前述藍(lán)皮書統(tǒng)計，披露賠付率數(shù)據(jù)的“惠民?！碑a(chǎn)品寥寥無幾，大部分城市的“惠民?！碑a(chǎn)品信息披露不足；課題組僅統(tǒng)計得到15個公布賠付率的“惠民?！碑a(chǎn)品，其平均賠付率約為73%。其中，賠付率最高的是溫州益康保，賠付率為93%；賠付率最低的是湖南愛民保，為26.38%。

　　顯然，僅憑15個樣本并不能斷定全國“惠民?！钡馁r付情況良好。記者在采訪中了解到，那些對賠付率數(shù)據(jù)披露選擇沉默的“惠民?！碑a(chǎn)品，其賠付率可能大多偏低。湖南大學(xué)風(fēng)險管理與保險精算研究所所長張琳認(rèn)為，很多“惠民?！辈⒉皇琴r付率很高，而是賠不出去。目前大部分地區(qū)的“惠民?！辟r付率不足50%，這顯然不符合“惠民”的初衷。

　　普惠型商業(yè)健康保險作為銜接社保和商保的準(zhǔn)公共產(chǎn)品，以切實降低參保人群醫(yī)療負(fù)擔(dān)為目的，本就應(yīng)保持高賠付率、低盈利率運營。為此，藍(lán)皮書建議，產(chǎn)品賠付率較低的產(chǎn)品應(yīng)該向賠付率較高的產(chǎn)品學(xué)習(xí)，真正起到惠民利民的作用。

　　有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，導(dǎo)致目前“惠民?！辟r付率低的直接原因之一是普遍較高的免賠門檻。但總體來看，今年全國“惠民?！钡拿赓r額已較上年有了下降趨勢。據(jù)藍(lán)皮書統(tǒng)計，去年免賠額為2萬元的惠民保產(chǎn)品占比83%，而今年這一比例下降至51%；去年免賠額為1.5萬元的惠民保產(chǎn)品占比僅8%，今年這一比例則上升至20%。這樣的趨勢對投保人而言是有利的，同時，賠付率的提高也更能使惠民保成為政府所需要的普及程度較高、惠民程度較好的普惠型商業(yè)健康險產(chǎn)品。

　　由水滴用戶研究中心、水滴保險研究院日前發(fā)布的《惠民保用戶洞察報告（2022）》顯示，用戶對“惠民保”的認(rèn)知仍存在不足，只有34%的用戶了解產(chǎn)品是否有免賠額。對“惠民?！碑a(chǎn)品理解不充分，是帶來理賠端爭議的主要原因，也是影響“惠民?！逼栈荻ㄎ缓涂沙掷m(xù)發(fā)展的重要因素。因此，報告建議，保險公司要避免擴(kuò)大宣傳和虛假承諾，對產(chǎn)品的保額、免賠額、等待期、賠付比例等重要內(nèi)容進(jìn)行充分宣傳；參保群眾也需對“惠民?！庇姓_的理解，對保費和理賠預(yù)期有更清晰的認(rèn)識。

　　“為了惠民保能夠健康發(fā)展，我們認(rèn)為應(yīng)該形成系統(tǒng)、統(tǒng)一的信息披露機(jī)制，而不是保險公司想披露就披露、想什么時候披露就什么時候披露?！睆埩照J(rèn)為，政府和公眾都需要掌握公開透明、規(guī)范完善的信息披露，以增強(qiáng)對惠民保的監(jiān)督與認(rèn)可。藍(lán)皮書預(yù)測，未來將有越來越多的“惠民?！边M(jìn)行信息披露并且需要完備的信息披露機(jī)制，這是“惠民?！卑l(fā)展的大勢所趨。

　　此外，今年各城市“惠民?！边€存在由“一城多險”向“一城一險”統(tǒng)籌、產(chǎn)品保額標(biāo)準(zhǔn)提高、政府參與持續(xù)深入等趨勢，“惠民?！笨傮w呈現(xiàn)出持續(xù)向好的成長軌跡。

　　促進(jìn)商保與社保銜接

　　“惠民?！笔菫闇p輕大病費用負(fù)擔(dān)而生的產(chǎn)物。自2012年推出城鄉(xiāng)居民大病保險后，城鄉(xiāng)居民中大病患者的高額醫(yī)療費在基本醫(yī)保報銷后可以進(jìn)行“二次報銷”。但大病保險設(shè)置封頂線，超過部分仍是巨大缺口，并且由于醫(yī)保實際報銷比例和住院費用報銷比例的下降，以及個人自付、自費醫(yī)療費用的上升，這一缺口仍在增大。

　　“惠民?！闭Q生的初衷之一就是彌補(bǔ)這一缺口，在基本醫(yī)保和大病保險之上再增加一層保障，著重減輕患者自付費用負(fù)擔(dān)。因此，“惠民?！北举|(zhì)上是社會醫(yī)療保險的補(bǔ)充保險，是銜接傳統(tǒng)社會醫(yī)療保險和商業(yè)保險的中間形態(tài)。

　　為銜接基本醫(yī)保，部分產(chǎn)品將保險責(zé)任區(qū)分為醫(yī)保目錄內(nèi)和醫(yī)保目錄外，按不同的比例報銷。但事實上，“惠民?！睂︶t(yī)保目錄外的報銷比例要明顯低于目錄內(nèi)。據(jù)藍(lán)皮書統(tǒng)計，在區(qū)分醫(yī)保內(nèi)外的產(chǎn)品中，在醫(yī)保目錄內(nèi)有超過一半的產(chǎn)品報銷比例大于80%，最高可達(dá)到90%以上；而在醫(yī)保目錄外報銷比例能夠達(dá)到80%的產(chǎn)品僅占比15%，最高報銷比例僅為80%。

　　因此，張琳認(rèn)為，“惠民保”還需在醫(yī)保目錄外的報銷上加大力度，更好做到保醫(yī)保之不保?！氨热缬械漠a(chǎn)品對醫(yī)保目錄內(nèi)住院費用報銷比例達(dá)到80%，但其實這么高的比例老百姓也用不上，因為基本醫(yī)保本來就能給報銷。保險公司應(yīng)該主要對醫(yī)保目錄外醫(yī)療費用給予適度報銷，這才是人們更加需要的。”張琳說。

　　對于“惠民保”的免賠額，大部分地區(qū)會根據(jù)當(dāng)?shù)卮蟛♂t(yī)保的具體政策進(jìn)行設(shè)置，將免賠額設(shè)置成大于或等于大病醫(yī)保的起付線。這種設(shè)計能夠天然區(qū)分大病醫(yī)保和“惠民?！钡馁r付順序，在方便理賠操作的同時兼顧保險成本。但紹興、杭州等城市已將醫(yī)保目錄外的免賠額設(shè)定得低于醫(yī)保目錄內(nèi)，更好地發(fā)揮了補(bǔ)充醫(yī)療保險的作用。

　　受醫(yī)保外醫(yī)療服務(wù)項目廣泛且存在大量高費用耗材和藥品的影響，如何確定醫(yī)保外的保障邊界是保險公司需要重點考慮的內(nèi)容之一。一方面，如果盲目增加醫(yī)保外的醫(yī)療服務(wù)項目，可能會加劇產(chǎn)品的理賠風(fēng)險，還可能出現(xiàn)過度就醫(yī)等浪費醫(yī)療資源的現(xiàn)象；另一方面，對醫(yī)保外醫(yī)療費用報銷的保障需求，會是“惠民?！笨蛻糇钪饕男枨笾?，也是政府參與的主要動力之一。因此，藍(lán)皮書建議，保險公司應(yīng)合理制訂醫(yī)保外的責(zé)任及報銷比例，在堅守風(fēng)險底線的同時，充分體現(xiàn)對醫(yī)保的補(bǔ)充作用。

　　對于“惠民?！钡脑O(shè)計開發(fā)，藍(lán)皮書還提出拓寬醫(yī)保外范圍保障責(zé)任、科學(xué)制訂特藥清單、豐富增值服務(wù)等建議。鎂信健康相關(guān)人員表示，截至2022年9月，鎂信健康已將CAR-T創(chuàng)新療法納入了27個城市的“惠民?！表椖?，累計為淋巴瘤患者減輕了超1000萬元的治療負(fù)擔(dān)。

　　“惠民?！便暯俞t(yī)保程度的加深，也為消費者進(jìn)行投保和理賠帶來了諸多便利。目前，北京、天津等多地“惠民?！币验_通醫(yī)保個人賬戶余額繳費，參保人可使用個賬余額為本人、配偶、父母及子女投保。此外，鎂信健康聯(lián)合西湖益聯(lián)保共保體，共同推動浙江省首個商保服務(wù)窗口落地浙醫(yī)二院，浙江等地已經(jīng)實現(xiàn)了“惠民?！睒I(yè)務(wù)的一站式結(jié)算。張琳認(rèn)為，今后實現(xiàn)一站式結(jié)算的產(chǎn)品會越來越多。病人出院的時候就結(jié)算了，像醫(yī)保一樣方便，不需要再把材料送到保險公司去報銷。

　　理順政策與市場邊界

　　“惠民?！笔怯傻胤秸跋嚓P(guān)部門指導(dǎo)、保險公司商業(yè)運作、與基本醫(yī)保銜接的地方定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險。這一定義也決定了要想做好社保與商保的銜接，除了保險公司的努力探索之外，政府的支持和參與也至關(guān)重要。

　　為了分?jǐn)傖t(yī)療支出壓力、提高消費者保險保障的獲得感，今年浙江、山東等地的醫(yī)保部門對“惠民?！钡馁r付率提出了較高要求，包括80%、85%、90%乃至95%以上。不過，對于保險公司來說，如此高的賠付率再加上運營成本，是否會導(dǎo)致項目虧損？

　　記者在采訪中了解到，政府部門在這樣要求保險公司的同時，醫(yī)保部門往往也傾盡全力幫“惠民?！弊鐾茝V，因此保險公司的實際展業(yè)費用、宣傳費用就會有所降低。但如果產(chǎn)品賠付率較高，宣傳費用也較高，就有少部分產(chǎn)品存在虧損的可能。

　　多位業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，政府部門的“背書”與參保率有著密切關(guān)系，有政府的深度參與，參保率會更高。要堅持普惠的標(biāo)準(zhǔn)，就需要政府逐步加深參與程度。不少消費者之所以選擇購買“惠民?！?，就是認(rèn)準(zhǔn)了政府部門為其背書帶來的公信力。對保險產(chǎn)品的信任度不高是以往用戶進(jìn)行購險決策時的阻礙之一。但對深層指導(dǎo)下的“惠民保”項目，政府及相關(guān)部門往往對產(chǎn)品的設(shè)計和賠付率有一定要求，產(chǎn)品性價比更高，也對保險行業(yè)長期的口碑樹立具有一定意義。

　　根據(jù)藍(lán)皮書統(tǒng)計，在全國的“惠民?！碑a(chǎn)品中，55%的地方政府僅出席產(chǎn)品發(fā)布會，不參與產(chǎn)品設(shè)計，不為產(chǎn)品設(shè)計提供政府擁有的相關(guān)數(shù)據(jù)，不為產(chǎn)品提供籌資支持；與其相關(guān)的“惠民?！碑a(chǎn)品主要依賴承保的保險公司進(jìn)行產(chǎn)品設(shè)計、推廣、銷售、理賠等環(huán)節(jié)。29%的地方政府發(fā)布產(chǎn)品實施方案，對產(chǎn)品設(shè)計提供數(shù)據(jù)，利用政府資源對產(chǎn)品進(jìn)行官方宣傳。8%的政府參與產(chǎn)品的設(shè)計，通過市場先行行政補(bǔ)充的方式為產(chǎn)品提供籌資支持。7%的政府為產(chǎn)品發(fā)布管理辦法，主導(dǎo)產(chǎn)品的設(shè)計，通過代扣代繳的方式為產(chǎn)品提供籌資支持。

　　張琳建議，政府部門應(yīng)該更深入地參與“惠民?！碑a(chǎn)品?！耙驗椤菝癖！w現(xiàn)了社會治理功能，它的存在是為了減輕醫(yī)保壓力，包括民眾自付部分和大病醫(yī)療費用的壓力。此外，要給予‘惠民?！欢ǖ氖袌隹臻g，讓市場更有效地去進(jìn)行運作和調(diào)節(jié)。理清政府跟市場的邊界，會更有利于‘惠民保’的發(fā)展。”張琳說。（楊 然）

　　[ 責(zé)編：張慕琛]