一、警惕：糖尿病性視網(wǎng)膜病的危害

　　糖尿病是中老年人群的常見病、多發(fā)病。我國糖尿病患者數(shù)量已居世界第一，多達(dá)1.1億人，也就是說現(xiàn)在我國每十個(gè)成年人里就有一個(gè)糖尿病患者。糖尿病，不僅僅是血糖升高這么簡(jiǎn)單，它是一種多系統(tǒng)綜合征，可引起包括心臟、腎臟、血管、神經(jīng)、四肢等全身多臟器功能障礙和衰竭。讓很多患者忽視的是，糖尿病也對(duì)眼睛的危害極大，會(huì)慢慢“偷走”視力。這個(gè)“小偷”被稱之為“糖尿病性視網(wǎng)膜病變”，簡(jiǎn)稱“糖網(wǎng)”。

　　如果把我們的眼睛比作一個(gè)精密的照相機(jī)，那么糖網(wǎng)發(fā)生的位置就是照相機(jī)的底片。底片一旦受到了損害，再高級(jí)的鏡頭也拍不出精美的照片。糖網(wǎng)病的發(fā)病原因是高血糖影響了血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，引起視網(wǎng)膜的水腫、滲出甚至是出血，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)大量新生血管，引起視網(wǎng)膜增殖、牽引性視網(wǎng)膜脫離從而導(dǎo)致視力下降甚至失明。糖網(wǎng)病的發(fā)病程度與患病時(shí)間的長(zhǎng)短，血糖、血壓、血脂的控制情況和個(gè)體的差異性息息相關(guān)。

　　二、篩查：糖尿病性視網(wǎng)膜病的隨訪

　　在糖網(wǎng)病的早期，眼底會(huì)出現(xiàn)像微動(dòng)脈瘤這樣細(xì)微的改變，但患者往往沒有明顯的視力下降，這也是這個(gè)“小偷”最狡猾的地方。因此，一旦確診了糖尿病，就應(yīng)該到眼科進(jìn)行正規(guī)的散瞳眼底檢查。一般建議每半年到一年查一次，血糖控制越不好，隨訪的間隔就應(yīng)當(dāng)越短。隨著病程的進(jìn)展，糖網(wǎng)病的患者可能會(huì)出現(xiàn)視物模糊、復(fù)視、視力下降等癥狀，這就提醒我們病變可能累及到黃斑，也就是視力最敏銳、眼底最重要的地方，要盡快全面檢查眼底。病變?cè)龠M(jìn)一步進(jìn)展，將造成眼底大出血或并發(fā)視網(wǎng)膜脫離，患者會(huì)突然出現(xiàn)眼前大片黑影遮擋，甚至誘發(fā)青光眼，更嚴(yán)重者將會(huì)失明。

　　三、莫怕：糖尿病性視網(wǎng)膜病的治療

　　那么，是不是得了糖網(wǎng)病就像得了眼睛的絕癥，治不好了呢？其實(shí)，絕大部分糖網(wǎng)導(dǎo)致的失明是可以通過早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)避免的。糖尿病患者除了配合內(nèi)分泌科醫(yī)生控制血糖外，學(xué)會(huì)如何早預(yù)防早干預(yù)顯得非常重要。

　　第一，預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變引起視力下降關(guān)鍵一是早發(fā)現(xiàn)糖尿病。糖尿病的典型癥狀就是俗稱的“三多一少”，即多尿、多飲、多食、體重下降，常伴有軟弱、乏力，許多患者有皮膚瘙癢的伴發(fā)癥狀，如有上述癥狀盡早去內(nèi)科確就診是否糖尿病。二是控制好血糖在合理正常范圍，空腹血糖<7.0mmol/L，治療通常采取一般治療（包含健康飲食、合理運(yùn)動(dòng)和規(guī)律作息）配合藥物治療，其中藥物治療至關(guān)重要，合理用藥可有效控制患者的血糖值，避免波動(dòng)幅度過大 ,同時(shí)也要控制好合并的高血壓、高血脂，平時(shí)講的三高會(huì)有影響病情進(jìn)展的疊加效應(yīng)，三項(xiàng)指標(biāo)控制的都好對(duì)病情發(fā)展會(huì)更好。研究表明，良好的血糖管理可以使糖網(wǎng)發(fā)生的危險(xiǎn)性降低75％，進(jìn)展降低50％。

　　第二，一旦確診糖尿病應(yīng)到眼科進(jìn)行檢查，包括視力、眼壓、裂隙燈、眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描檢查，如果有了眼底血管瘤等早期改變應(yīng)半年眼科檢查一次，同時(shí)輔以藥物治療，以進(jìn)一步改善眼內(nèi)的微循環(huán)。如果出現(xiàn)需要治療的眼底出血、滲出和黃斑水腫等需三月眼科檢查一次。有些糖尿病患者首次發(fā)現(xiàn)糖尿病到眼科就診已經(jīng)是糖尿病視網(wǎng)膜病變中晚期，眼科醫(yī)生會(huì)給出專業(yè)防治建議。

　　第三，糖尿病患者在沒有出現(xiàn)視力下降時(shí)就會(huì)有眼底少量出血、滲出，這時(shí)就需要眼底激光治療了。眼底激光是防止糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展最有效的方法之一，雖然說這是一種棄車保帥的策略，但其目的是穩(wěn)定病變，可有效防止發(fā)展到視網(wǎng)膜出現(xiàn)新生血管、增殖、大出血、視網(wǎng)膜脫離及難治性青光眼。眼底激光還可以在出現(xiàn)新病變及時(shí)補(bǔ)充治療。眼底激光具有損傷小、花費(fèi)少、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，目前是早期糖網(wǎng)病控制進(jìn)展最有效的手段之一。

　　第四，如果眼科檢查中發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了糖尿病性黃斑水腫，則需要進(jìn)行抗VEGF藥物的眼內(nèi)注射，也就是常說的“眼內(nèi)打針”。通常來說，VEGF是指刺激新生血管產(chǎn)生的生物因子，它不僅能夠促進(jìn)新生血管的生長(zhǎng)，而且可能會(huì)促進(jìn)新生血管產(chǎn)生一定的滲出或者出血，導(dǎo)致黃斑水腫或者新生血管。一般來說，抗VEGF治療就是指玻璃體腔注射抗VEGF的藥物，抑制黃斑水腫或者視網(wǎng)膜新生血管。待黃斑水腫減輕后再行眼底激光治療，否則會(huì)引起不可逆的視力損失。

　　第五，如果眼科檢查發(fā)現(xiàn)眼底出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管及無灌注區(qū)，則需要行周邊大范圍視網(wǎng)膜激光光凝或全視網(wǎng)膜光凝（PRP），以避免糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展到增殖期引起玻璃體大出血或牽引性視網(wǎng)膜脫離而導(dǎo)致不可治的失明。一旦出現(xiàn)玻璃體大出血或牽引性視網(wǎng)膜脫離，則需要進(jìn)行補(bǔ)救性較大的手術(shù)治療。手術(shù)創(chuàng)傷大、休養(yǎng)周期長(zhǎng)、療效差、花費(fèi)大、痛苦多，或許僅能挽救殘存視力、僅避免失明或眼球萎縮。

　　第六，如果眼科檢查發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)眼壓高難治性青光眼又叫新生血管性青光眼，也屬于眼科疑難雜癥，需要多種方法聯(lián)合治療，如抗VEGF眼內(nèi)注射、玻璃體切割手術(shù)、眼內(nèi)激光聯(lián)合抗青光眼手術(shù)，這些手術(shù)的聯(lián)合也僅能保留一些殘存視力或防止眼球萎縮，僅有事倍功半效果。因此早中期檢查治療隨訪顯得尤為重要。

　　第七，如果眼科檢查發(fā)現(xiàn)糖尿病合并白內(nèi)障影響工作生活，可以考慮白內(nèi)障手術(shù)或聯(lián)合人工晶體植入，在根據(jù)眼底視網(wǎng)膜病變情況在進(jìn)行上述不同治療方案，爭(zhēng)取有好的治療效果。

　　四、樂觀：糖尿病性視網(wǎng)膜病的管理

　　糖網(wǎng)病雖然會(huì)嚴(yán)重威脅視力，但是糖尿病患者也不必過多擔(dān)憂，做到以下幾點(diǎn)也能有效控制視力下降：確診糖尿病后合理用藥可有效控制患者的血糖值；定期去眼科檢查，根據(jù)檢查結(jié)果采取不同的治療措施，按時(shí)隨訪，定期復(fù)查，補(bǔ)充治療，保持病情穩(wěn)定，避免放松警惕導(dǎo)致病情延誤發(fā)生不可逆的視力損失甚至失明。糖尿病是慢性疾病，糖尿病視網(wǎng)膜病變也是慢性長(zhǎng)期進(jìn)展病變，只要早發(fā)現(xiàn)，早防早治就可以保持多年穩(wěn)定，維持視力，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。總之，糖尿病不可怕，糖尿病視網(wǎng)膜病變也不可怕，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療、定期隨訪、把握最佳治療時(shí)機(jī)，就可以維持良好視力，保持生活質(zhì)量。

　　作者：曹西友 上海普陀區(qū)利群醫(yī)院