專(zhuān)家解析安徽三甲醫(yī)院違規(guī)超收患者21萬(wàn)多元醫(yī)療費(fèi)
專(zhuān)家解析安徽三甲醫(yī)院違規(guī)超收患者21萬(wàn)多元醫(yī)療費(fèi)一事
智能監(jiān)控確保醫(yī)?;鹗褂煤弦?guī)合法
□ 本報(bào)記者 趙麗
□ 本報(bào)實(shí)習(xí)生 萬(wàn)鵬
近日,安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院被舉報(bào)向患者超收21萬(wàn)多元醫(yī)療費(fèi)一事,引發(fā)廣泛關(guān)注。安徽省醫(yī)療保障局12月3日發(fā)布情況通報(bào)稱(chēng),舉報(bào)涉及的15個(gè)問(wèn)題中有10個(gè)問(wèn)題基本屬實(shí)。經(jīng)查,該院存在過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超量開(kāi)藥、重復(fù)收費(fèi)、套用收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問(wèn)題,涉及違規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用21.82萬(wàn)元。
目前,蕪湖市醫(yī)保局按協(xié)議已完成處理措施:全額追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金,約談醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人,分別移交公安、衛(wèi)健部門(mén)進(jìn)一步核查處理。
《法治日?qǐng)?bào)》記者根據(jù)公開(kāi)信息梳理發(fā)現(xiàn),對(duì)于這一事件,公眾關(guān)注的焦點(diǎn)主要集中在四個(gè)方面:蕪湖市第二人民醫(yī)院此舉會(huì)不會(huì)被定性為騙保?醫(yī)院賬單是怎么形成的?偽造病歷、虛開(kāi)診療項(xiàng)目、虛開(kāi)用藥醫(yī)囑等問(wèn)題為何頻頻出現(xiàn)?如何加強(qiáng)醫(yī)?;鹗褂玫谋O(jiān)督和管理,推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展?
圍繞這些焦點(diǎn)問(wèn)題,記者采訪(fǎng)了相關(guān)業(yè)內(nèi)專(zhuān)家。
違規(guī)使用醫(yī)保會(huì)被定性為騙保嗎
根據(jù)安徽省醫(yī)療保障局的通報(bào)內(nèi)容,蕪湖市第二人民醫(yī)院“涉及違規(guī)醫(yī)療總費(fèi)用21.82萬(wàn)元,其中違規(guī)使用醫(yī)?;?8.70萬(wàn)元”。那么該醫(yī)院行為究竟會(huì)不會(huì)被定性為騙保?公安、衛(wèi)健部門(mén)在進(jìn)一步核查后可能會(huì)進(jìn)行怎樣的處理?
“現(xiàn)在醫(yī)保局認(rèn)定的是違規(guī)使用醫(yī)保,而違規(guī)使用醫(yī)保和多收錢(qián)是兩個(gè)不同的概念?!敝袊?guó)政法大學(xué)醫(yī)藥法律與倫理研究中心主任劉鑫說(shuō),目前刑法沒(méi)有專(zhuān)門(mén)關(guān)于醫(yī)保犯罪的罪名,涉及醫(yī)?;虮kU(xiǎn)的刑事犯罪的罪名主要是保險(xiǎn)詐騙罪、詐騙罪、合同詐騙罪。
劉鑫介紹,保險(xiǎn)詐騙罪主要是指商業(yè)保險(xiǎn),而非這類(lèi)社會(huì)保障的社保,所以一般涉及醫(yī)保資金的詐騙都是按照詐騙罪或者合同詐騙罪來(lái)處理的。但無(wú)論是詐騙罪還是合同詐騙罪,都涉及虛構(gòu)事實(shí)的問(wèn)題。而該事件涉及的過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度檢查、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)收費(fèi)、套取醫(yī)?;鸬葐?wèn)題都不涉及虛構(gòu)事實(shí)的問(wèn)題。因此,就目前情況來(lái)看直接認(rèn)定為犯罪的可能性不大。“不過(guò),如果在后續(xù)查證中存在虛構(gòu)病例騙取國(guó)家醫(yī)保資金等情況,則可能屬于詐騙行為。”
“實(shí)踐中,對(duì)于欺詐騙保行為的‘?dāng)?shù)額較大’‘?dāng)?shù)額巨大’‘?dāng)?shù)額特別巨大’的認(rèn)定比較困難。本案涉及的行為是否構(gòu)成刑法的詐騙罪,要看具體情節(jié)?!笔锥坚t(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院副教授孟彥辰告訴記者,2021年12月8日發(fā)布的《國(guó)家醫(yī)保局 公安部關(guān)于加強(qiáng)查處騙取醫(yī)?;鸢讣行蹄暯庸ぷ鞯耐ㄖ穼?duì)騙取醫(yī)保基金案件行刑銜接的具體金額沒(méi)有明確規(guī)定,我國(guó)刑法第266條沒(méi)有區(qū)分單位(法人)犯罪和個(gè)人(自然人)犯罪,也沒(méi)有將情節(jié)嚴(yán)重的醫(yī)?;鹪p騙罪和一般的欺詐罪予以區(qū)分,所以導(dǎo)致司法實(shí)踐中如何認(rèn)定刑法規(guī)定的“數(shù)額較大”的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確定詐騙罪,一直是困擾司法界的難點(diǎn)。
“騙取醫(yī)?;鹕嫦臃缸锏?,絕大多數(shù)以刑法第326條規(guī)定的詐騙罪論處?!泵蠌┏秸f(shuō),公安部門(mén)會(huì)立案?jìng)刹椋瑢?duì)案件進(jìn)行調(diào)查取證,并將案件移交檢察機(jī)關(guān)審查起訴。衛(wèi)健部門(mén)會(huì)根據(jù)核實(shí)的情況,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)人員的違法行為依法依規(guī)處理,如責(zé)令改正,給予警告,沒(méi)收違法所得,罰款等;情節(jié)嚴(yán)重的,責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)甚至吊銷(xiāo)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)。
中國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)法律事務(wù)部主任鄧?yán)麖?qiáng)則提醒說(shuō),在進(jìn)一步查證過(guò)程中,要考慮到醫(yī)療診治的復(fù)雜性,醫(yī)療是具有強(qiáng)烈個(gè)體化、個(gè)性化服務(wù)的行業(yè),“應(yīng)安排專(zhuān)業(yè)醫(yī)生參與查證,不能只由財(cái)務(wù)人員去調(diào)查落實(shí)該醫(yī)院醫(yī)保使用問(wèn)題”。
患者的醫(yī)療賬單是怎樣形成的
對(duì)于這起違規(guī)使用醫(yī)?;鸢福忻癖姙榛颊呒覍冱c(diǎn)贊,因?yàn)槠湟浴敖y(tǒng)計(jì)模型”方式查出問(wèn)題;也有民眾直言,對(duì)于沒(méi)有相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的患者來(lái)說(shuō),看不懂醫(yī)療賬單怎么辦?
那么,每位患者的醫(yī)療賬單是如何形成的,醫(yī)院又是如何記賬的?
“基于醫(yī)療診療項(xiàng)目定價(jià)的標(biāo)準(zhǔn),由臨床醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑按規(guī)范和實(shí)際診療情況填寫(xiě)就診人的病案記錄,各個(gè)醫(yī)技部門(mén)根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容和病案記錄,將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目(藥品、醫(yī)用耗材)的名稱(chēng)、數(shù)量、價(jià)格、計(jì)價(jià)單位、金額等信息進(jìn)行翔實(shí)的記載,形成患者每日的明細(xì)清單。”孟彥辰說(shuō),患者出院或離院時(shí),這些明細(xì)清單依據(jù)財(cái)務(wù)指標(biāo)歸類(lèi)匯總形成結(jié)算清單,再根據(jù)醫(yī)保支付政策,劃定醫(yī)保基金、救助(補(bǔ)助)資金、個(gè)人自付資金等方式按照規(guī)定承銷(xiāo)比例進(jìn)行支付。一般情況下,在個(gè)人承擔(dān)一定自付費(fèi)用的前提下,剩余大部分醫(yī)保費(fèi)用都是通過(guò)醫(yī)保支付的形式由醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)籌支出向醫(yī)院付費(fèi)。
據(jù)首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院衛(wèi)生法學(xué)系講師喬寧介紹,醫(yī)院記賬分為五步:
摘要總賬。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)會(huì)首先匯總收到的各種票據(jù)、憑證等財(cái)務(wù)文件,然后進(jìn)行摘要總賬。
憑證錄入。把各種財(cái)務(wù)憑證逐張錄入票據(jù)中,根據(jù)憑證的類(lèi)型,將其記入各個(gè)科目的明細(xì)賬戶(hù)中。
賬戶(hù)做賬。根據(jù)憑證分別在應(yīng)收賬款賬戶(hù)、應(yīng)付賬款賬戶(hù)、現(xiàn)金賬戶(hù)、庫(kù)存賬戶(hù)和收入賬戶(hù)等財(cái)務(wù)科目中進(jìn)行記賬、核算收支。
核對(duì)編制月末(季末)報(bào)表。在月底(季末),對(duì)所有財(cái)務(wù)憑證進(jìn)行核對(duì),在各財(cái)務(wù)主科目中結(jié)轉(zhuǎn),準(zhǔn)備財(cái)務(wù)報(bào)表。
期末結(jié)賬。期末會(huì)根據(jù)法定要求,做一次期末結(jié)賬,確定本期的收入和支出。
“對(duì)于患者來(lái)說(shuō),雖然存在醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)的情況,但并不代表對(duì)醫(yī)院超收等行為只能‘自認(rèn)倒霉’。”孟彥辰說(shuō),針對(duì)患者缺乏診療專(zhuān)業(yè)知識(shí)、不了解診療服務(wù)流程等問(wèn)題,衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)該加強(qiáng)宣傳,同時(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要強(qiáng)化醫(yī)患之間的溝通,讓患者全面了解病情及用藥情況,了解前往醫(yī)院就診時(shí)的各個(gè)流程環(huán)節(jié)?;颊邉?wù)必留存相關(guān)信息文件及費(fèi)用支付賬單,仔細(xì)對(duì)比醫(yī)囑、護(hù)理記錄、費(fèi)用清單三項(xiàng)資料可能出現(xiàn)的過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超量開(kāi)藥、重復(fù)收費(fèi)、套用收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問(wèn)題。
“患者對(duì)賬單有疑惑的時(shí)候,有權(quán)要求醫(yī)院解釋清楚。醫(yī)生也有義務(wù)對(duì)著醫(yī)囑與病人一一介紹相關(guān)的花費(fèi)問(wèn)題?!编?yán)麖?qiáng)說(shuō)。
虛開(kāi)診療項(xiàng)目等亂象緣何頻發(fā)
本案中,患者家屬發(fā)現(xiàn),蕪湖市第二人民醫(yī)院還涉嫌虛構(gòu)治療項(xiàng)目,如虛構(gòu)患者接受運(yùn)動(dòng)療法。《費(fèi)用明細(xì)清單》顯示其父親接受運(yùn)動(dòng)療法231次,共11088元。換言之,其父親住院117天,平均每天接受2次運(yùn)動(dòng)療法,即便是在患者危重狀態(tài)等屬于絕對(duì)康復(fù)禁忌的時(shí)期也沒(méi)有例外。
現(xiàn)實(shí)中,偽造住院、偽造病歷、偽造票據(jù)、虛開(kāi)診療項(xiàng)目、虛開(kāi)用藥醫(yī)囑、虛假入庫(kù)、冒名使用醫(yī)??ǖ痊F(xiàn)象并不鮮見(jiàn),背后原因?yàn)楹危?/p>
“這其中的根源或是,醫(yī)保支付對(duì)醫(yī)生提供醫(yī)療行為的影響是顯著的。”一名在北京市某醫(yī)院從事多年物價(jià)工作的人士指出,不同類(lèi)型醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)生提供醫(yī)療行為影響不同,這與相應(yīng)醫(yī)保政策的報(bào)銷(xiāo)范圍、報(bào)銷(xiāo)比例以及起付線(xiàn)等政策內(nèi)容相關(guān)。
“一直以來(lái),我國(guó)醫(yī)院傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi),即根據(jù)診療過(guò)程中用到的所有藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材等,醫(yī)院在診療過(guò)程中使用多少,醫(yī)保和患者根據(jù)比例就支付多少?!泵蠌┏秸f(shuō),這種傳統(tǒng)制度模式下,慢慢就會(huì)滋生“大處方”“大檢查”等過(guò)度醫(yī)療行為,造成醫(yī)保基金過(guò)量支出、醫(yī)療資源過(guò)度浪費(fèi)等嚴(yán)重后果,而且使得參保人承擔(dān)過(guò)多的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支,產(chǎn)生更重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
劉鑫提到,我國(guó)對(duì)醫(yī)院的定位一直都是非營(yíng)利性、公益性的醫(yī)療機(jī)構(gòu),卻沒(méi)有相應(yīng)的費(fèi)用支持,醫(yī)院陷入生存和發(fā)展的“尷尬”局面。“目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有國(guó)家補(bǔ)貼,人員工資有相應(yīng)保障,省級(jí)甚至國(guó)家級(jí)醫(yī)院又在大量吸納病人,而一些地級(jí)市的三甲醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院就處于‘兩頭受氣’的局面,其技術(shù)也不如省級(jí)醫(yī)院,就會(huì)想盡辦法增加收入,可能會(huì)驅(qū)使其‘動(dòng)一些歪腦筋’?!?/p>
“醫(yī)院管理人員、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保資金持淡漠態(tài)度,認(rèn)為從醫(yī)保資金中套取費(fèi)用并不是大事,大不了退回去或者罰款。此外涉及科室的效益問(wèn)題,醫(yī)院會(huì)對(duì)科室下達(dá)一定的創(chuàng)收、績(jī)效等目標(biāo)考核的要求。在這樣的動(dòng)機(jī)驅(qū)使下,一些醫(yī)院會(huì)打‘擦邊球’,甚至直接違反國(guó)家醫(yī)保政策的規(guī)定?!眲Ⅵ握f(shuō)。
喬寧認(rèn)為,個(gè)別醫(yī)生為了增加利潤(rùn),違背職業(yè)操守,誘導(dǎo)求醫(yī)者增加不合理的醫(yī)療需求,利用診斷、處方的權(quán)力為患者做不必要的治療,或直接利用信息優(yōu)勢(shì)聯(lián)合參保患者編造虛假的住院信息,騙取醫(yī)?;?。還有一些社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的部分工作人員不認(rèn)真履行職責(zé),對(duì)虛假的醫(yī)療資料不予審查,便向他人支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金,或利用自己的職務(wù)便利,和參保人共同騙保,為騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金提供便利。
醫(yī)?;鸨O(jiān)管機(jī)制如何有效落實(shí)
為杜絕違規(guī)風(fēng)險(xiǎn),我國(guó)一直在醫(yī)保支付方式的改革中探索解決方案。2019年,我國(guó)開(kāi)始試點(diǎn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(DRG)和按病種分值付費(fèi)(DIP)兩種新型付費(fèi)模式。
據(jù)孟彥辰介紹,試點(diǎn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新型付費(fèi)模式下,主動(dòng)控制成本,減少不必要的診療、醫(yī)藥以及耗材項(xiàng)目,精細(xì)化管理程度提高。“醫(yī)院的效率、資源配置等多項(xiàng)績(jī)效指標(biāo)均有了明顯改善,比如例均費(fèi)用、醫(yī)藥耗材費(fèi)用、住院時(shí)長(zhǎng)等指標(biāo)逐年下降,給老百姓看病就醫(yī)減輕了負(fù)擔(dān)。這兩種醫(yī)保支付方式的改革都是通過(guò)打包定價(jià)的方式,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制,促使醫(yī)療服務(wù)提供方主動(dòng)控制成本,為參保群眾提供健康所需要的最適宜的服務(wù)?!?/p>
“但蕪湖市第二人民醫(yī)院超收21萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)這一事件,也暴露出我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管機(jī)制未能得到充分有效的落實(shí)。”孟彥辰說(shuō)。
在他看來(lái),醫(yī)療保障最大的特點(diǎn)是第三方付費(fèi),這使得醫(yī)保基金在管理、使用、支付等各個(gè)環(huán)節(jié)存在各種道德風(fēng)險(xiǎn)。從世界范圍來(lái)看,在整個(gè)社會(huì)保障體系建設(shè)中,醫(yī)療保障的困難最多。由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)本身是一種多元付費(fèi)的體系,基金本身也存在碎片化的現(xiàn)象,監(jiān)管的主體多,利益關(guān)系非常復(fù)雜?!耙?yàn)獒t(yī)保不僅負(fù)責(zé)籌資,還負(fù)責(zé)管理醫(yī)療服務(wù)的供給,而醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的各種特殊屬性,如醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)、醫(yī)療產(chǎn)出不確定、醫(yī)療保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)等,都使得監(jiān)管醫(yī)療保障基金存在困難,需要較強(qiáng)的技術(shù)手段和制度約束?!?/p>
喬寧也提出,就我國(guó)目前的醫(yī)?;鸨O(jiān)管而言,監(jiān)管單位數(shù)量較多,涉及醫(yī)療服務(wù)提供方、政府、醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)、藥監(jiān)局以及保險(xiǎn)公司、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)。然而,各個(gè)部門(mén)本身歸屬于不同的領(lǐng)域,具有不盡相同的職責(zé)范圍,其在監(jiān)督管理過(guò)程中存在交叉管理和重復(fù)監(jiān)管問(wèn)題。
“這些部門(mén)需要形成聯(lián)合工作機(jī)制,加強(qiáng)信息共享,但多方關(guān)系的參與會(huì)造成信息共享存在滯后性,使得協(xié)同監(jiān)管存在銜接問(wèn)題,不利于醫(yī)?;鸬膭?dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)管?!眴虒幷f(shuō),在這種情況下,若醫(yī)保基金的運(yùn)行監(jiān)管出現(xiàn)問(wèn)題,各部門(mén)之間也容易推卸責(zé)任,導(dǎo)致事件不能在第一時(shí)間得到解決。
在鄧?yán)麖?qiáng)看來(lái),應(yīng)當(dāng)尊重醫(yī)生的處方權(quán)和自由處置權(quán),而對(duì)于串醫(yī)保單子、掛床等問(wèn)題應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)管,同時(shí)也要保證醫(yī)院合理的財(cái)務(wù)來(lái)源,讓醫(yī)生能夠心無(wú)旁騖地給患者看病。
受訪(fǎng)專(zhuān)家認(rèn)為,應(yīng)當(dāng)健全完善基金監(jiān)督檢查、智能監(jiān)控、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)、信用管理、綜合監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督等行業(yè)外部的監(jiān)管制度,共同保障醫(yī)?;鸬陌踩秃侠硎褂谩M瑫r(shí)推進(jìn)行業(yè)自律管理,引導(dǎo)和支持醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織在促進(jìn)行業(yè)自律等方面發(fā)揮更好的作用。
“當(dāng)前我國(guó)刑法和社會(huì)保險(xiǎn)法中有對(duì)騙保行為的處罰規(guī)定和對(duì)基金監(jiān)管的部分規(guī)定,但并未對(duì)醫(yī)?;鸬倪`規(guī)使用環(huán)節(jié)進(jìn)行全過(guò)程的規(guī)制。因可能侵害醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主體復(fù)雜,故豐富立法、細(xì)化醫(yī)?;鸨O(jiān)管的法律法規(guī)、建立多角度的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的法律體系是當(dāng)前迫切的任務(wù)?!眴虒幷f(shuō)。
孟彥辰建議,進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療信息化,實(shí)現(xiàn)收費(fèi)透明化。醫(yī)院通過(guò)信息化手段將各項(xiàng)收費(fèi)公開(kāi)透明地展示給患者,使患者能夠清楚了解各項(xiàng)費(fèi)用的具體情況,從而增強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的信任度和滿(mǎn)意度。另外,盡快出臺(tái)針對(duì)智能監(jiān)控系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)體系,深入推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控制度發(fā)展,強(qiáng)化醫(yī)療保障信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),維護(hù)信息平臺(tái)運(yùn)行安全,實(shí)現(xiàn)“保障醫(yī)保數(shù)據(jù)安全”與“打擊欺詐騙?!钡挠行胶狻?/p>
“建立科學(xué)有效的監(jiān)管機(jī)制需要政府、社會(huì)和醫(yī)院共同努力,通過(guò)完善法律制度、加強(qiáng)行政監(jiān)督、推進(jìn)信息化建設(shè)、智能監(jiān)控以及加強(qiáng)教育和培訓(xùn)等多種手段,全方位加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?;鹗褂玫谋O(jiān)督和管理,促進(jìn)政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律和個(gè)人守信有機(jī)結(jié)合,從而保障患者的合法權(quán)益,推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展?!泵蠌┏秸f(shuō)。(法治日?qǐng)?bào))
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