深圳破冰生前預囑立法

　　臨終搶救時患者本人自決權得到保障

　　□ 本報記者 　趙晨熙

　　“我當初的選擇究竟是不是正確的？”時至今日，這個問題依然會不時困擾著家住北京市西城區(qū)的吳女士。

　　半年前，吳女士的母親因身患肺癌晚期去世，在臨終前的一個月內，因難以忍受巨大的病痛和高昂的治療費用，曾多次表達想要放棄治療的想法，但家里人出于“盡孝”“不留遺憾”等考慮，仍選擇了插管搶救，老人在依靠呼吸機維持生命多日后，最終離世。

　　當患者進入生命的最后階段，盡力搶救可能會讓病人在最后時間里承受極大痛苦，最終依然人財兩空；如果不搶救，又有可能成為家屬心中永遠的遺憾……這種矛盾心理長期困擾著許多患者家屬，難以抉擇。

　　近日，廣東省深圳市七屆人大常委會第十次會議表決通過了新修訂的《深圳經濟特區(qū)醫(yī)療條例》(以下簡稱《條例》)，其中第七十八條規(guī)定，醫(yī)療機構應當尊重患者生前預囑的要求，收到患者或者其近親屬提供具備規(guī)定條件的生前預囑后，在患者不可治愈的傷病末期或者臨終時，醫(yī)療機構實施醫(yī)療救治措施應當尊重患者生前預囑的意思。新修訂的《條例》將于明年1月1日起施行，深圳市也成為全國第一個實現生前預囑立法的地區(qū)。

　　“生前預囑入法的重要意義在于臨終搶救時，患者本人的自主決定權得到了法治保障?！敝袊ù髮W醫(yī)藥法律與倫理研究中心主任劉鑫接受《法治日報》記者采訪時表示，推廣生前預囑制度有助于化解家屬選擇困境，避免醫(yī)療資源不必要浪費，也有助于社會樹立正確生死觀。

　　生前預囑尊重患者意愿

　　作為北京市某三甲醫(yī)院腫瘤科的一名醫(yī)生，江彥(化名)經歷了太多患者家屬在患者彌留之際面臨兩難抉擇的場景。

　　“身為醫(yī)生，要去盡最大的可能性搶救病人，但受限于現有醫(yī)療技術，對于一些末期病癥的搶救，確實會顯得有些‘徒勞’。”江彥曾不止一次面對絕癥患者希望“保守治療”的請求，但出于職業(yè)操守，他只能如實匯報情況，由家屬最終決定。

　　根據新修訂的《條例》第七十八條規(guī)定，收到患者或者其近親屬提供具備下列條件的患者生前預囑的，醫(yī)療機構在患者不可治愈的傷病末期或者臨終時實施醫(yī)療措施，應當尊重患者生前預囑的意思表示，采取或者不采取插管、心肺復蘇等創(chuàng)傷性搶救措施，使用或者不使用生命支持系統(tǒng)，進行或者不進行原發(fā)疾病的延續(xù)性治療等。

　　從醫(yī)生的角度來看，江彥認為新修訂的《條例》中明確規(guī)定的“創(chuàng)傷性搶救措施”很有針對性，因為實踐中，家屬大多在是否為患者進行插管等創(chuàng)傷性搶救上出現分歧。

　　“多數家屬覺得進行創(chuàng)傷性搶救，患者依靠儀器維持生命就沒有了生命質量，有些家屬則堅持‘只要活著就有希望’，所以除非家屬達成一致意見，否則醫(yī)院很難決定是否進行下一步搶救。”江彥說，實踐中，在患者彌留之際是否搶救而產生的爭議主要集中在患者家屬，因為患者往往已處于昏迷狀態(tài)，因此通過生前預囑，讓患者在清醒時自行決定很有必要，生前預囑具有法律效力，醫(yī)院也不用擔心患者家屬會隨意更改，能最大限度地尊重患者的個人意愿。

　　民法典人格權編中明確規(guī)定，“自然人的生命尊嚴受法律保護”。深圳市人大常委會法工委副主任林正茂在解讀新修訂的《條例》時指出，生前預囑制度體現的是對憲法和民法典關于生命權相關規(guī)定的落實，其核心是尊重。

　　事實上，生前預囑此前已在民間進行過探索。2013年成立的北京生前預囑推廣協(xié)會是我國第一個推廣生前預囑的社會組織。2021年4月，深圳市生前預囑推廣協(xié)會成立，成為全國第二個推廣生前預囑的社會組織。

　　但是，此前民間組織的生前預囑由于不具備法律效力，醫(yī)療機構并不敢以此作為認定依據，一旦患者家屬對此有異議，醫(yī)療機構有可能會面臨民事侵權索賠，承擔巨大的法律風險。

　　因此，在深圳市生前預囑推廣協(xié)會會長李瑛看來，生前預囑入法，不僅保障了簽署生前預囑人的生命自主權，也是醫(yī)療人員從業(yè)的法律保障。

　　安寧療護服務重要環(huán)節(jié)

　　記者注意到，在生前預囑制度引發(fā)關注后，有觀點認為這是要逐步推進“安樂死合法化”。

　　“生前預囑與安樂死是完全不同的兩個概念?！苯瓘┱J為，生前預囑是病人在清醒時對自己未來臨終時治療手段的一種提前選擇，醫(yī)院要尊重患者的選擇，但并未人為干涉生命自然消亡的過程。安樂死則是通過某種特殊手段，來人為改變患者的死亡進程，加速死亡，二者有本質區(qū)別。

　　劉鑫對此表示認同，生前預囑是安寧療護服務的一個重要環(huán)節(jié)，所謂安寧療護，是指為疾病終末期或老年患者在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照料關懷服務，控制痛苦和不適癥狀。

　　安寧療護不等于放棄治療，是采用安寧緩和的醫(yī)療方式讓患者自然、有尊嚴地走完人生最后一程。生前預囑入法以法律的權威性保障了生前預囑制度的實施，在推行中也應加強對安寧療護、臨終關懷等服務的科普宣傳，提高人們對“尊嚴死”的意識程度。

　　今年3月，國家衛(wèi)健委等15部門聯合印發(fā)的《“十四五”健康老齡化規(guī)劃》明確提出要發(fā)展安寧療護服務，穩(wěn)步擴大安寧療護試點，完善安寧療護多學科服務模式，提高老年人和疾病終末期患者生命質量。

　　可在全國推行生前預囑

　　湖北武漢一位醫(yī)生因感染重癥新冠肺炎，情況危急，他本人堅決拒絕插管搶救，但他的同事們則認為還有治愈希望，于是給他打了鎮(zhèn)靜劑，在他無意識的情況下進行了插管，最終這名醫(yī)生康復了。

　　這個案例說明，患者本人意愿固然重要，但醫(yī)生的專業(yè)判斷也可能挽救過早自愿放棄生命的患者。因此，執(zhí)行生前預囑必須要有嚴格的醫(yī)學標準。對于生前預囑，醫(yī)療機構應當尊重，但最終決定權還是要按照診療規(guī)范依法取得患者或者其近親屬意見。實施生前預囑必須經由醫(yī)療機構作出專業(yè)判斷，也需要衛(wèi)生主管部門對此作出細化具體的相關指引，使這一制度能夠更好落地。

　　從新修訂的《條例》規(guī)定來看，生前預囑實施的前提條件是患者處于“不可治愈的傷病末期或者臨終時”的狀態(tài)。雖然目前醫(yī)學界對于一些病癥出現何種特點就意味著患者已處于臨終狀態(tài)或喪失搶救價值有一定共識，但仍要有相關制度和標準來對其進行約束，不應取決于單個醫(yī)生，而是要結合相應的醫(yī)學制度來綜合確定標準，否則容易產生爭議。

　　“生前預囑的可靠執(zhí)行場景應該是在安寧療護機構，一般情況下，不可治愈的疾病終末期患者要在專科主任醫(yī)師和安寧療護醫(yī)師共同評估其沒有好轉的可能后，才可以執(zhí)行生前預囑。”在李瑛看來，急性醫(yī)療患者不應屬于生前預囑可執(zhí)行范疇。比如，一個人遭遇突發(fā)車禍，即使他簽署了生前預囑，也需要使用一切醫(yī)生認為必要的搶救措施。

　　除確定患者是否符合實施生前預囑條件外，實踐中可能面臨的另一大問題就是如何認定生前預囑的真實性，這也直接關系到這一制度是否有可能被“惡意利用”。

　　新修訂的《條例》規(guī)定，生前預囑要經公證或者有兩名以上見證人在場見證，且見證人不得為參與救治患者的醫(yī)療衛(wèi)生人員；采用書面方式的，應當由立預囑人和見證人簽名并注明時間；采用錄音錄像方式的，應當記錄立預囑人和見證人的姓名或者肖像以及時間。

　　“生前預囑涉及眾多法律和醫(yī)學的專業(yè)概念，且與患者的生命直接相關，需出臺更為細致的配套制度來保證實施。從一些實施生前預囑制度的國家經驗來看，制定生前預囑除了要遵守正規(guī)操作流程外，也要將其記入患者的健康檔案中，以確保其真實性?！眲Ⅵ谓ㄗh，相關部門盡快出臺配套政策，未來可考慮出臺位階更高的法律法規(guī)，將這一制度上升到國家層面。包括如何擬定、如何修改及取消、如何和患者醫(yī)保卡進行聯動等內容。醫(yī)院方面則要建立一套嚴格的審核制度和審核流程，如果需要實施生前預囑，除患者家屬在場外，必要時也可邀請律師、第三方公證機構等參與。

　　2020年6月1日起施行的基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法第三十六條規(guī)定，“各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構應當分工合作，為公民提供預防、保健、治療、護理、康復、安寧療護等全方位全周期的醫(yī)療衛(wèi)生服務”。這為安寧療護提供了法律保障和依據，未來也可將生前預囑制度的相關規(guī)定加入到基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法中，待條件成熟后這一制度在全國推行。